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新世纪儿童保健面临的任务和挑战(述评) [11223]
2006-10-10 13:06:29
上海第二医科大学附属新华医院 沈晓明

在过去的二十世纪,我国儿童的健康水平有了极大的提高。进入新世纪,伴随快速的经济发展而出现的现代化、工业化、城市化和全球化带来的新的健康问题逐步成为儿童保健的主要内容,突出表现在环境因素、社会因素、新的行为和生活方式对儿童健康的影响。在世纪之交,正确认识和理解这一点对做好新世纪儿童保健工作十分重要。

一、 新中国儿童保健工作的成就
新中国成立以后,儿童保健的首要任务是解决旧社会遗留下来的与贫困和落后相关的儿童健康问题,主要表现为致死性的传染病、肺炎、婴幼儿腹泻、重度营养不良、妊娠和分娩并发症和新生儿破伤风等。
5岁以下儿童的死亡率是衡量一个国家儿童总体健康状况的重要指标。据全国妇幼卫生监测报告,5岁以下儿童死亡率为46.75‰;婴儿死亡率由50年代初的200%下降到1980年的42.76‰,到1995年的36.40‰。1950年至1980年中国婴儿死亡率的年平均下降速度为5%以上,此下降速率既快于同期发展中国家平均婴儿死亡率下降速率(2.5%),也快于发达国家年平均下降速率(4.6%)。90年代以来,中国的婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率的年平均下降速率分别为6.50%和5.85%。目前,没有一个年平均收入和中国相近的国家能达到如此水平。
建国后,逐步建立并健全了符合国情的妇幼卫生服务体系和遍布于城乡的三级医疗保健网,为有效开展妇幼保健工作提供了重要保障。特别是农村三级医疗保健网的建立和农村基层保健人员培养,对提高农村儿童的健康水平起到了卓有成效的作用。通过三级医疗保健网,普遍推广了新法接生,大大降低了孕产妇和新生儿死亡率。由于计划生育的实施,控制了过高的出生率,做到“生一个,活一个,壮一个”,广泛开展了各种形式的健康教育,例如优生优育优教,科学育儿,常见病防治知识等,使家长主动掌握育儿知识,采取各种措施促进儿童健康成长。
我国按期实现了儿童预防接种率目标,分别于1988年、1991年达到以省、县为单位的预防接种率85%及90%以上。此举大大降低了结核病、麻疹、白日咳、白喉、破伤风和脊髓灰质炎的发病率,预计在近1-2年内我国可彻底消灭脊髓灰质炎。此外,抗生素和抗寄生虫药物的发展和应用,使严重威胁生命的感染性疾病和寄生虫病获得有效的治疗和控制。
建国以来,儿童的生长水平不断提高,影响儿童生长的常见病得以有效控制。通过1975年、1985年和1995年每隔10年对6岁以下儿童的体格生长纵向调查,儿童的体重和身高均有不同幅度的增长。80年代初卫生部制定了儿童四病(佝偻病、营养性缺铁性贫血、肺炎、婴儿腹泻)的防治方案;90年代制定了全国儿童呼吸道感染和腹泻病控制规划,并将这两个方案推广到包括300个贫困县在内的全国大部分县级行政单位。通过推广适宜技术、逐级培训、健康教育、管理监测等综合性措施,有效控制了这两种疾病对儿童健康的危害。
与此同时,儿童营养状况不断改善。建国初期政府在部分地区发放婴儿食品;60-70年代推广科学膳食制度;80年代开始开发辅助食品;90年代初世界卫生组织和联合国儿童基金会把母乳喂养作为保护儿童健康和改善儿童营养的重要措施,积极倡导爱婴医院,提出促进母乳喂养的十点措施。自1992年始大规模创建爱婴医院,大大提高了母乳喂养率。同时,一些地区在80年代开始使用生长发育图,对儿童的生长趋势进行动态监测,并结合社区营养监测的方法,以早期发现营养问题并给予及时、有效的干预,取得了肯定的成绩。
《九十年代中国儿童发展规划纲要》将降低儿童营养不良、降低低出生体重新生儿、消除维生素A缺乏症、提倡母乳喂养等作为重要指标纳入其中。在纲要中提出的到2000年需要实现的指标中,有些已经实现,有些还在抓紧落实中。

二、 新世纪儿童保健的特点
进入新世纪以后,社会和经济的发展以及儿童保健技术的提高,使这一时期儿童保健具有新的特点。
1.儿科的疾病谱明显改变。随着时代的进步,儿科的疾病谱不断变化,这一变化是全球性的,且呈现渐变的特点。总体上来说,二十世纪初,急性感染性疾病和烈性传染病、严重营养不良是儿童死亡的主要原因,到二十世纪末,由于儿童保健事业的进步,这些疾病均已经大大减少,而先天性畸形、意外损伤和中毒、恶性肿瘤、遗传代谢性疾病和环境因素所致的疾病显得相对突出,逐步成为儿童死亡的主要原因。预计到二十一世纪,这一疾病谱的变化趋势将越来越明显。
2.感染性疾病出现新的特征。感染性疾病不但在发病的数量上已经大不如前,而且表现出新的特征:一些已经得到控制的传染病(如结核病)的发病率在全球范围内得到回升,而艾滋病等新的传染病正以很快的速度在全球范围内广泛传播。
3.随着社会的不断进步,儿童的生存问题将不成为是主要的问题,而儿童的发展将是关注的焦点,社会和家长对儿童健康有了新的要求,不但要求新世纪的儿童有健全的体魄,也要求有良好的心理素质、学习能力和社会适应能力。这要求我们更加重视儿童精神卫生和心理问题。
4.儿童营养问题从以前的单纯性的营养不良转变为营养的失衡,表现为由于营养过剩和生活方式改变等而致的肥胖;由于微量营养素缺乏或搭配不当所致的各种营养紊乱。
5.和西方国家相比,我国由于地区间经济发展的不平衡,儿童健康水平也表现出相当的不平衡。北京、上海地区的5岁以下儿童的死亡率,婴儿死亡率,早产儿发生率等以及儿童健康的总体水平已经与发达国家相近,而在一些欠发达地区,儿童健康水平尚处于较差的发展中国家水平。这一儿童健康的区域间差异还会持续到二十一世纪,我们应采取措施缩短其差距。

三、 新世纪儿童保健的任务和挑战
如果说二十世纪中国的儿童保健主要解决了儿童的生存问题的话,那么,二十一世纪的儿童保健主要解决儿童的发展问题。在新世纪内,许多影响儿童生存的健康问题还会不断出现,也要求我们不断地发现这些问题,不断地寻求解决这些问题的办法。当然,我国地域广阔、人口众多,全国儿童保健工作的发展很不平衡。偏远的欠发达地区儿童保健的基础较差,在制定新世纪儿童保健的任务时要考虑这些地区的原有的基础和经济发展的水平。
1.重视出生缺陷和先天性畸形的防治。出生缺陷和先天性畸形的预防有赖于有效的遗传咨询和产前诊断。早期发现出生缺陷和先天性畸形能够使其对儿童健康的影响减少到最低限度。始于上世纪80年代的新生儿筛查技术已经开始在国内推广,未来的任务是在卫生经济学分析的基础上,扩大筛查的疾病谱,从现在的苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下扩大到其他的先天性疾病(如先天性听力障碍)。同时,现代生物技术应用于出生缺陷和先天性畸形的防治也是二十一世纪我国儿童保健面临的重要而大有前途课题。
2.重视精神卫生和心理发育问题。重视精神卫生和心理发育问题不仅仅是医学模式转变的需要,也是时代发展的现实所需要的。现代社会的生活节奏越来越快,儿童所受到压力越来越大,临床上表现出来的心理行为问题也越来越多。因此,重视精神卫生和心理问题势在必行。在我国,这一领域和其他儿童保健的领域相比,起步晚,基础差,研究工具和研究方法的引进不象引进一台先进医疗设备和一项先进医疗技术那样简单,而是需要根据中国特定的历史文化背景进行当地的标准化,因此,这项工作任重道远。
3.重视新的感染性疾病。进入二十一世纪,感染性疾病已经不再是威胁儿童健康的最主要问题,但是感染性疾病的威胁始终存在,表现为一些以前已经控制的感染性疾病如结核病、某些传染病死灰复燃,同时还出现一些新的病原体感染,如致病性大肠杆菌O157等。需要强调的是,由于儿科中滥用抗生素的现象仍很普遍,微生物耐药菌株的产生和扩散,导致许多细菌感染的治疗变得越来越困难和昂贵。因此,进入二十一世纪,我们不但要研究和监测不同的致病原引起的感染,还要积极宣传抗生素的合理选用。根据WHO在2000年低的统计,幸存的HIV/AIDS感染者或患者达3610万人,在2000年内新感染人数就达530万人,其中包括60万5岁以下的儿童。随着改革开放和对外交流的日益频繁,可以预见,在二十一世纪内,HIV/AIDS感染可能成为对我国儿童健康的重要威胁因素。
4.重视非传染性疾病。据WHO资料,仅在1998年儿童的非传染性疾病的死亡数约占死亡总数的60%。根据目前趋势,预计到2020年这一比例将达到73%。因此,非传染性疾病是二十一世纪儿童健康不可小视的挑战因素。环境对儿童健康的影响应该是二十一世纪儿童保健的重要议题。环境因素包括自然环境和社会环境两个方面。前者包括生态环境的恶化、工业和生活污染、温室效应导致的气候恶化;后者涉及人们的生活方式和行为的改变、学习和竞争的压力、饮食方式和习惯的改变等。对儿童来说,肥胖病、支气管哮喘、意外伤害和中毒等,尤其是前二者如在儿童期得不到有效而及时的治疗,将导致成年期的心血管疾病、糖尿病、高血压和慢性阻塞性肺部疾患等。
5.重视健康促进。儿童的健康促进是鼓励和推动人们树立保障和促进儿童健康的意识和观念,并在各种场合积极主动地行动。健康促进需要全社会方方面面的共同参与和协调。为了保证儿童健康促进的实施,需要制定有利于儿童健康的公共政策,创建有利于儿童健康的环境,提高民众对儿童健康的保护意识,增进民众对儿童健康的知识和技能,改革儿童医疗和保健服务。
6.重视社区儿童保健。社区的儿童保健不应仅限于体格检查、体格生长测量,还应包括一些母乳喂养和婴儿营养指导、非传染性疾病的预防和家庭指导、初级的心理咨询和对支气管哮喘、肥胖病等常见慢性疾病的管理及家庭指导等。这是儿童保健的新内容,尚需要在不断的总结过程中提高。
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